再生医学问诊表

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再生医学问诊表
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    患者信息

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    出生日期：



    您希望改善的关注问题：

    在其他医院接受的治疗：

    手术历史：

    接受手术的年份：
    手术部位：

    抗衰老：

    再生医学：

    您什么时候接受了治疗？

    治疗方式：

    在哪里接受了治疗？
    国家： 其他
    地区：
    医院名称：

    请详细填写干细胞治疗信息（如果适用）
    给药方法： 注射部位：
    给药次数： 次数　给药的细胞数量：
    効果：

    疼痛治疗：


    其他：

    来自其他医院的数据：


    如果您有来自其他医院的医疗记录，请从这里上传。
    (图片文件・PDF格式，10MB以内)
    附件文件：

    其他：

    治疗中的病状/慢性病：

    传染病治疗：
    如果有，您正在治疗以下哪些传染病？（请勾选所有适用项）

    当前服用的药物・保健药品：
    请列出您正在服用的药物名称和剂量（有效成分量，例如：mg）
    抗血小板药物：
    血液稀释补充剂：
    高血压药物：
    糖尿病药物：
    女性激素治疗药物：
    精神药物：
    其他：

    病史
    过敏史：
    食物过敏：
    药物过敏：

    您是否曾因麻醉（如牙科麻醉利多卡因或胃镜）而感到不适？

    您是否怀孕或有怀孕风险（过去3个月内流产或堕胎）？

    紧急联系人：



    其他信息：
    请填写任何可能与您整体健康状况相关的附加信息：

    对本院的期望・推荐来源
    请选择您的咨询目的

    您是如何得知本院的？

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    感谢您的配合与支持，衷心感谢！