がん治療に関する問診票

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がん治療に関する問診票
がん治療をご希望の方は、コンサルティング前にこちらの問診票にご記入いただき、送信をお願いいたします。事前に情報を共有いただくことで、ヒアリングの時間を短縮し、より充実した、実りのあるコンサルティングを提供できるようになります。
※免責事項：このフォームは患者様に関する情報を収集し、内部目的のみに使用されます。ご提供いただいた情報は機密情報として取り扱われます。

    入力日：

    患者様情報

    性別：
    生年月日：



    がんの病歴：
    がんの部位： (該当するものをすべてチェックしてください)
    ステージ：
    がん治療： 受けたがん治療を選択してください

    手術：

    手術を受けた年：
    手術部位：

    化学療法：

    期間 (年)：
    薬品名：
    効果：
    副作用：

    放射線療法：


    期間 (年)：
    治療部位：
    治療効果：
    副作用：

    免疫治療：


    期間 (年)：
    免疫チェックポイント阻害薬：

    服用中のがん治療薬：

    その他の服薬・サプリメント：

    服用している薬の名前と投与量（有効成分量 例：mg）を含めて記載してください。
    抗血小板薬：
    血液サラサラサプリメント：
    高血圧：
    糖尿病：
    脂質異常症/高脂血症/コレステロール：
    その他：

    他の病院からのデータ：


    他の病院の診療記録ファイルがある場合は、こちらからアップロードしてください。
    (画像ファイル・PDF形式、10Mバイト以内)
    記録ファイル：

    転移：

    疼痛評価：
    痛みの部位：
    痛みの強さを1から10のスケールでお聞かせください (1=全く痛みがない、10=耐え難いほどの痛み)
    痛みの種類：
    痛みの持続時間と頻度：
    痛みの緩和方法：

    社会歴
    アルコール： ( )
    喫煙： ( )

    病歴
    過去の病歴： 過去にかかった病歴のある疾患にチェックをしてください。)

    アレルギー：
    食べ物：
    薬：

    日常生活動作の評価
    移動機能：
    　「自立して行えない」を選択された場合、具体的な種類を教えてください
    カテーテルの使用：
    　「あり」を選択された場合、種類を教えてください

    ご家族のがん病歴：




    緊急連絡先：



    その他の情報：
    体調や治療に関して、関連があると思われる追加情報を記入してください：

    当院へのご希望・ご紹介元
    治療に関するご希望をお聞かせください

    どのように当院を知りましたか？

    その他を選択した場合は、クリニックを知ったきっかけをご記入ください。

    ご協力いただき、ありがとうございました。