再生医療に関する問診票

Home
/
再生医療に関する問診票
再生医療にご興味のある方は、コンサルティング前にこちらの問診票にご記入いただき、送信をお願いいたします。事前に状況を共有いただくことで、ヒアリングの時間を短縮し、より充実したコンサルティングを提供するために役立ちます。
※免責事項：このフォームは患者様に関する情報を収集し、内部目的のみに使用されます。ご提供いただいた情報は機密情報として取り扱われます。

    入力日：

    患者様情報

    性別：
    生年月日：



    改善したい懸念事項：

    他の病院で受けた治療：

    手術歴：

    手術を受けた年：
    手術部位：

    アンチエージング：

    再生医療：

    いつ治療を受けましたか？

    治療内容：

    どこで治療を受けましたか？
    国： その他
    エリア：
    病院名：

    幹細胞療法の詳細をご記入ください（該当する場合）
    投与方法： 注射部位：
    投与回数： 回　幹細胞数：
    効果：

    痛みの治療：


    その他：

    他の病院からのデータ：


    他の病院の診療記録ファイルがある場合は、こちらからアップロードしてください。
    (画像ファイル・PDF形式、10Mバイト以内)
    記録ファイル：

    その他：

    治療中の病状/持病：

    感染症の治療：
    (ありの場合) 以下の感染症のうちどの治療を受けていますか？ (該当するものをすべて)

    現在服用中の薬・サプリメント：
    服用している薬の名前と投与量（有効成分量 例：mg）を記載してください。
    抗血小板薬：
    血液サラサラサプリメント：
    高血圧：
    糖尿病：
    女性ホルモン療法：
    精神的な薬：
    その他：

    病歴
    アレルギー：
    食べ物：
    薬：

    歯科麻酔（キシロカイン）や胃カメラ等麻酔で気分が悪くなったことがありますか？

    妊娠中または妊娠（3か月以内の流産・中絶）の可能性がありますか？

    緊急連絡先：



    その他の情報：
    体調や治療に関して、関連があると思われる追加情報を記入してください：

    当院へのご希望・ご紹介元
    治療に関するご希望をお聞かせください

    どのように当院を知りましたか？

    その他を選択した場合は、クリニックを知ったきっかけをご記入ください。

    ご協力いただき、ありがとうございました。