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您希望改善的关注问题
疼痛糖尿病肝功能肾功能性功能美容（皮肤・生发）认知功能下降预防
其他

在其他医院接受的治疗
手术历史是否
接受手术的年份 手术部位

抗衰老 是否
透明质酸注射肉毒素注射果酸换肤线雕（线提升）激光治疗抽脂

再生医学 是否
您什么时候接受了治疗？
治疗方式 PRPAPSFGFACRS上清液治疗干细胞治疗
在哪里接受了治疗？
国家 —请选择—迪拜 (Dubai・UAE)韩国 (South Korea)马来西亚 (Malaysia)墨西哥 (Mexico)泰国 (Thailand)乌克兰 (Ukraine)其他 其他
地区 医院名称

请详细填写干细胞治疗信息（如果适用）
给药方法 静脉注射局部注射注射部位
给药次数 次数
给药的细胞数量
効果 —请选择—改善恶化无变化

疼痛治疗 是否
脊椎按摩针灸按摩注射其他

来自其他医院的数据 有无
诊断书治疗经过记录血液检查结果X光CT扫描MRIPET扫描手术记录放射治疗记录化疗记录其他
如果您有来自其他医院的医疗记录，请从这里上传。
(图片文件・PDF格式，10MB以内)
附件文件

其他

治疗中的病状/慢性病
无高血压（高血压症）糖尿病肝脏疾病肾脏疾病心脏病脑出血・脑梗塞哮喘・COPD免疫系统疾病恶性肿瘤精神疾病不孕症其他
传染病治疗 有无
如果有，您正在治疗以下哪些传染病？（请勾选所有适用项）
肝炎(A)肝炎(B)肝炎(C)结核梅毒HIV/AIDSHTLV-1

当前服用的药物・保健药品
请列出您正在服用的药物名称和剂量（有效成分量，例如：mg）
抗血小板药物 是否
血液稀释补充剂 是否
高血压药物 是否
糖尿病药物 是否
女性激素治疗药物 是否
精神药物 是否
其他

社会史
酒精 不喝喝 ( —请选择—1杯日本酒1大瓶啤酒2/3杯烧酒/蒸馏酒（白酒）1杯双份威士忌1/3瓶葡萄酒饮用超过此量 )
吸烟 不吸吸 ( 每天 支香烟 )

病史
过敏史
食物过敏 无猕猴桃香蕉鳄梨木瓜芒果甜瓜无花果樱桃鸡蛋大豆小麦花生青背鱼（例如：鲭鱼、沙丁鱼）其他
如果您选择了“其他”，请具体填写食物名称。
过敏反应的严重程度 轻度中度重度
药物过敏 无阿司匹林（例如：Bufferin）布洛芬（例如：Brufen、Eve）洛索洛芬（例如：Loxonin）麻醉药（例如：利多卡因）其他
如果您选择了“其他”，请具体填写药品名称。
过敏反应的严重程度 轻度中度重度
抗生素/抗真菌药 无青霉素类头孢菌素类（例如：头孢呋辛）链霉素阿米卡星氨基糖苷类（不包括链霉素、阿米卡星）两性霉素B其他
如果您选择了“其他”，请具体填写药品名称。
过敏反应的严重程度 轻度中度重度
其他 无乳胶酒精碘
过敏反应的严重程度轻度中度重度

您是否曾因麻醉（如牙科麻醉利多卡因或胃镜）而感到不适？ 是否
您是否怀孕或有怀孕风险（过去3个月内流产或堕胎）？ 是否

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