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患者信息
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性別 男性女性
出生日期 ( 岁)
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体重 以前 kg → 现在 kg (差 kg)

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癌症病史
癌症部位 (请勾选所有适用的项。) 乳房肺前列腺大肠胃肝脏胰脏皮肤大脑膀胱血液其他
癌症分期 —请选择—第0期第I期第II期第III期第IV期不明

癌症治疗 请选择您已接受的癌症治疗。
手术历史是否
接受手术的年份 手术部位
化学疗法是否
持续时间(年) 年 到 年
药品名称 烷基化剂代谢拮抗药抗肿瘤抗生素拓扑异构酶抑制剂有丝分裂抑制药其他
效果 —请选择—改善恶化无变化
副作用 呕吐・恶心脱发体重减轻腹泻便秘麻木贫血感染症出血口腔溃疡皮肤疾病指甲变化其他

放射治疗 是否
放射治疗类型 电子束X射线(IMRT/IGRT)赛博刀伽马刀质子束重离子束体内照射腔内照射内用疗法
持续时间(年) 年 到 年
治疗部位
治疗效果 —请选择—改善恶化无变化
副作用 呕吐・恶心脱发腹泻口腔溃疡口腔干燥味觉障碍吞咽困难(食管炎)肺炎皮肤发红皮肤脱皮皮肤炎(类似晒伤)其他

免疫治疗 是否
免疫治疗类型 ANKDC(树突状细胞)活性化淋巴细胞癌症疫苗
持续时间(年) 年 到 年
免疫检查点抑制剂 欧必博(Opdivo)基特鲁达(Keytruda)雅沃伊(Yervoy)艾美芬奇(Imfinzi)森特力克(Cemiplimab)巴文提奥(Bavencio)

目前使用的癌症药物 是否
顺铂(Cisplatin)多柔比星(Doxorubicin)曲妥珠单抗(赫赛汀，Herceptin)尼伏单抗(欧必博，Nivolumab，Opdivo)他莫昔芬(Tamoxifen)拉帕替尼(Lapatinib)其他

其他药物和保健药品
请列出您正在服用的药物名称和剂量（有效成分量，例如：mg）。
抗血小板药物 有无
血液稀释补充剂 有无
高血压药物 有无
糖尿病药物 有无
脂质异常症/高脂血症/胆固醇 有无
其他

来自其他医院的数据 有无
诊断书治疗经过记录血液检查结果X光CT扫描MRIPET扫描手术记录放射治疗记录化疗记录其他
如果您有来自其他医院的医疗记录，请从这里上传。(图片文件・PDF格式，10MB以内)
附件文件

转移 有无
转移部位

疼痛评估
疼痛部位 无胸部腹部背部关节其他
疼痛强度，请用1到10的分值表示。—请选择—12345678910(1=完全没有疼痛、10=疼痛难忍)
疼痛类型 锋利的钝痛跳痛烧灼痛其他
疼痛持续时间和频率 一直有偶尔其他
疼痛缓解方法 无非甾体抗炎药（NSAIDS）对乙酰氨基酚（扑热息痛）麻醉药其他

社会史
酒精 不喝喝 ( —请选择—1杯日本酒1大瓶啤酒2/3杯烧酒/蒸馏酒（白酒）1杯双份威士忌1/3瓶葡萄酒饮用超过此量 )
吸烟 不吸吸 ( 每天 支香烟 )

病史
过去病史 (请勾选曾经患过的疾病。)
无贫血焦虑症关节炎哮喘过敏血液凝固障碍头痛肾脏疾病肝脏疾病骨质疏松发作（包括抽搐）中风HIV/AIDS（艾滋病）甲状腺功能低下症高血压高脂血症（高胆固醇）糖尿病心脏病结核溃疡其他

过敏史
食物过敏 无猕猴桃香蕉鳄梨木瓜芒果甜瓜无花果樱桃鸡蛋大豆小麦花生青背鱼（例如：鲭鱼、沙丁鱼）其他
如果您选择了“其他”，请具体填写食物名称。
过敏反应的严重程度 轻度中度重度
药物过敏 无阿司匹林（例如：Bufferin）布洛芬（例如：Brufen、Eve）洛索洛芬（例如：Loxonin）麻醉药（例如：利多卡因）其他
如果您选择了“其他”，请具体填写药品名称。
过敏反应的严重程度 轻度中度重度
抗生素/抗真菌药 无青霉素类头孢菌素类（例如：头孢呋辛）链霉素阿米卡星氨基糖苷类（不包括链霉素、阿米卡星）两性霉素B其他
如果您选择了“其他”，请具体填写药品名称。
过敏反应的严重程度 轻度中度重度
其他 无乳胶酒精碘
过敏反应的严重程度轻度中度重度

日常生活活动能力评估
移动功能 可以独立完成不能独立完成如果选择“不能独立完成”、请说明具体类型 助行器轮椅其他
使用导管 有无 如果选择“有”，请说明类型 尿道导管经管营养管其他

家族癌症病史：
父亲癌症部位
母亲癌症部位
祖父癌症部位
祖母癌症部位
其他

紧急联系人
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