入力日：

患者様情報
氏名

性別 男性女性
生年月日 ( 歳)
国籍

身長 cm体重 kg

住所

電話番号

メールアドレス

改善したい懸念事項
疼痛糖尿病肝機能腎機能性機能美容（肌・育毛）認知機能低下予防
その他

他の病院で受けた治療
手術歴はいいいえ
手術を受けた年 年手術部位

アンチエージング はいいいえ
ヒアルロン注射ボトックス注射ピーリングスレッドリフト（糸リフト）レーザー治療脂肪吸引

再生医療 はいいいえ
いつ治療を受けましたか？
治療内容 PRPAPSFGFACRS上清液治療幹細胞治療
どこで治療を受けましたか？
国 —以下から選択してください—ドバイ(UAE)韓国マレーシアメキシコタイウクライナその他その他
エリア 病院名

幹細胞療法の詳細をご記入ください（該当する場合）
投与方法 点滴局所注射注射部位
投与回数 回
幹細胞数
効果 —以下から選択してください—改善悪化変化なし

痛みの治療 はいいいえ
カイロプラクティック鍼灸マッサージ注射その他：

他の病院からのデータ はいいいえ
診断書治療経過記録血液検査結果X線CTスキャンMRIPETスキャン手術記録放射線治療記録化学療法記録その他
他の病院の診療記録ファイルがある場合は、こちらからアップロードしてください。
(画像ファイル・PDF形式、10Mバイト以内)
記録ファイル

その他

治療中の病状/持病
なし高血圧（高血圧症）糖尿病肝疾患腎疾患心疾患脳出血・脳梗塞喘息・COPD免疫疾患悪性腫瘍精神疾患不妊症その他
感染症の治療 ありなし
(ありの場合) 以下の感染症のうちどの治療を受けていますか？ (該当するものをすべて)
肝炎(A)肝炎(B)肝炎(C)結核梅毒HIV/AIDSHTLV-1

現在服用中の薬・サプリメント
服用している薬の名前と投与量（有効成分量 例：mg）を記載してください。
抗血小板薬 はいいいえ
血液サラサラサプリメント はいいいえ
高血圧 はいいいえ
糖尿病 はいいいえ
女性ホルモン療法 はいいいえ
精神的な薬 はいいいえ
その他

社会歴
アルコール 飲まない飲む( —以下から選択してください—日本酒1杯ビール大瓶1本焼酎/泡盛2/3杯ウィスキーダブルショット1杯ワイン1/3本それ以上 )
喫煙 喫煙しない喫煙する ( 本/1日 )

病歴
アレルギー
食べ物 なしキウイバナナアボカドパパイヤマンゴーメロンイチジクサクランボ卵大豆小麦ピーナッツ青魚その他
「その他」を選択された場合は具体的に記入してください。
重症度 軽中重
薬 なしアスピリン（例：バファリン）イブプロフェン（例：ブルフェン、イブ）ロキソプロフェン（例：ロキソニン）麻酔薬（例：キシロカイン）その他
「その他」にチェックした場合、具体的な薬名を記載してください。
重症度軽中重
抗生物質/抗真菌薬 なしペニシリン系セフェム系（例：セフゾンなど）ストレプトマイシンアミカシンアミノグリコシド系（ストレプトマイシン、アミカシン以外）アムホラリシンＢその他
「その他」にチェックした場合、具体的な薬名を記載してください。
重症度 軽中重
その他 なしラテックスアルコールヨウ素
重症度 軽中重

歯科麻酔（キシロカイン）や胃カメラ等麻酔で気分が悪くなったことがありますか？
はいいいえ
妊娠中または妊娠（3か月以内の流産・中絶）の可能性がありますか？
はいいいえ

緊急連絡先
氏名

電話番号

メールアドレス

本人との関係

その他の情報 体調や治療に関して、関連があると思われる追加情報を記入してください。

当院へのご希望・ご紹介元
治療に関するご希望をお聞かせください。
すぐに治療したい来院の予約をしたい診察内容・治療方法に関して知りたい料金・支払方法について知りたいその他について知りたい

どのように当院を知りましたか？
友人の紹介エージェントの紹介セミナー参加ウェブサイトを見たInstagramFacebookWeChatその他
紹介いただいたご友人、エージェント、その他を選択した場合は、クリニックを知ったきっかけをご記入ください。

ご協力いただき、ありがとうございました。