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患者様情報 氏名 性別 男性女性 生年月日 ( 歳) 国籍
身長 cm 体重：以前 kg → 現在 kg (差 kg)
住所 電話番号 メールアドレス
がんの病歴 がんの部位 (該当するものをすべてチェックしてください) 乳房肺前立腺大腸胃肝臓膵臓皮膚脳膀胱血液その他 ステージ —以下から選択してください—ステージ０ステージⅠステージⅡステージⅢステージⅣ不明 がん治療受けたがん治療を選択してください。 手術はいいいえ 手術を受けた年 年手術部位 化学療法はいいいえ 期間 (年) 年から 年 薬品名 アルキル化剤代謝拮抗薬抗腫瘍抗生物質トポイソメラーゼ阻害薬有糸分裂抑制薬その他 効果 —以下から選択してください—良好不良変化なし 副作用 嘔吐/吐き気脱毛体重減少下痢便秘しびれ貧血感染症出血口内炎皮膚疾患爪の変化その他
放射線治療 はいいいえ 放射線治療の種類 電子線X線（IMRT/IGRT）サイバーナイフガンマナイフ陽子線重粒子線組織内照射腔内照射内用療法 期間 (年) 年から 年 治療部位 治療効果 —以下から選択してください—良好不良変化なし 副作用 嘔気脱毛下痢口内炎口腔乾燥味覚障害食事のつかえ(食道炎)肺炎皮膚の発赤皮膚の皮むけ皮膚炎(日焼けのような)その他
免疫治療 はいいいえ 免疫療法の種類 ANKDC(樹状細胞)活性化リンパ球がんワクチン 期間 (年) 年から 年 免疫チェックポイント阻害薬オプシーボキイトルーダヤーボイイミフィンジテセントリクバベンチオ
服用中のがん治療薬 はいいいえ シスプラチンドキソルビシントラスツズマブ (ハーセプチン)ニボルマブ (オプジーボ)タモキシフェンラパチニブその他
その他の服薬・サプリメント 服用している薬の名前と投与量（有効成分量 例：mg）を含めて記載してください。 抗血小板薬 はいいいえ 血液サラサラサプリメント はいいいえ 高血圧 はいいいえ 糖尿病 はいいいえ 脂質異常症/高脂血症/コレステロールはいいいえ その他
他の病院からのデータ ありなし 診断書治療経過記録血液検査結果X線CTスキャンMRIPETスキャン手術記録放射線治療記録化学療法記録その他 他の病院の診療記録ファイルがある場合は、こちらからアップロードしてください。 (画像ファイル・PDF形式、10Mバイト以内) 記録ファイル：
転移ありなし 転移先部位
疼痛評価 痛みの部位 なし胸腹部背中関節その他 痛みの強さを1から10のスケールでお聞かせください。 —以下から選択してください—12345678910 (1=全く痛みがない、10=耐え難いほどの痛み) 痛みの種類 鋭い鈍いズキズキする焼けるようなその他 痛みの持続時間と頻度 常にときどきその他 痛みの緩和方法 なしNSAIDSパラセタモール麻薬その他
社会歴 アルコール 飲まない飲む( —以下から選択してください—日本酒1杯ビール大瓶1本焼酎/泡盛2/3杯ウィスキーダブルショット1杯ワイン1/3本それ以上 ) 喫煙 喫煙しない喫煙する ( 本/1日 )
病歴 過去の病歴 (過去にかかった病歴のある疾患にチェックをしてください) なし貧血不安症関節炎喘息アレルギー血液凝固障害頭痛腎疾患肝疾患骨粗しょう症発作（けいれんを含む）脳卒中HIV/AIDS（エイズ）甲状腺機能低下症高血圧（高血圧症）高脂血症（高コレステロール）糖尿病心疾患結核潰瘍その他
アレルギー 食べ物 なしキウイバナナアボカドパパイヤマンゴーメロンイチジクサクランボ卵大豆小麦ピーナッツ青魚その他 「その他」を選択された場合は具体的に記入してください。 重症度 軽中重 薬 なしアスピリン（例：バファリン）イブプロフェン（例：ブルフェン、イブ）ロキソプロフェン（例：ロキソニン）麻酔薬（例：キシロカイン）その他 「その他」にチェックした場合、具体的な薬名を記載してください。 重症度軽中重 抗生物質/抗真菌薬 なしペニシリン系セフェム系（例：セフゾンなど）ストレプトマイシンアミカシンアミノグリコシド系（ストレプトマイシン、アミカシン以外）アムホラリシンＢその他 「その他」にチェックした場合、具体的な薬名を記載してください。 重症度 軽中重 その他 なしラテックスアルコールヨウ素 重症度 軽中重
日常生活動作の評価 移動機能 自立して行える自立して行えない「自立して行えない」を選択された場合、具体的な種類を教えてください。歩行器車いすその他 カテーテルの使用 ありなし「あり」を選択された場合、種類を教えてください。尿道カテーテル経管栄養チューブその他
ご家族のがん病歴 父親がんの部位 母親がんの部位 祖父がんの部位 祖母がんの部位 その他
緊急連絡先 氏名 電話番号 メールアドレス 本人との関係
その他の情報 体調や治療に関して、関連があると思われる追加情報を記入してください。
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